Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Choroba Alzheimera
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę Alzheimera?
Czy cierpi Pani/Pan na inną niż choroba Alzheimera chorobę o podłożu neurologicznym lub psychicznym, która zaburza Pani/Pana funkcje poznawcze? (tj. uwagę, pamięć, percepcję, orientację w czasie i przestrzeni itp.)
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Czy choruje Pan/Pani na otępienie czołowo-skroniowe?
Czy jest Pan/Pani nosicielem mutacji GRN?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na miastenię?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przyjmuje Pani/Pan leki z powodu choroby Alzheimera?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Czy kiedykolwiek był(a) Pani/Pan leczony terapią genową?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?
Informacje dodatkowe
Czy miał Pan/Pani badanie mózgu przy pomocy rezonansu magnetycznego?
Czy posiada Pani/Pan partnera lub opiekuna, który mógłby wspierać Panią/Pana w okresie badania?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?