Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na toczeń rumieniowaty układowy?

Czy choruje Pani/Pan na którąś z wymienionych niżej autoimmunizacyjnych chorób zapalnych stawów, reumatycznych lub układowych?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę skóry lub tkanki podskórnej inną niż skórna postać tocznia?

Czy choruje Pani/Pan na którąś z niżej wymienionych chorób?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy? (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy chorował(a) Pani/Pan na zakrzepicę tętniczą lub żylną i/lub przebył(a) incydent zakrzepowo-zatorowy?

Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa ludzkiej białaczki z komórek T (HTLV)?

Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan poważną (ostrą, przewlekłą lub nawracającą) infekcję bakteryjną, wirusową, pasożytniczą lub grzybiczą?

Czy choruje Pani/Pan na fibromialgię reumatyczną, zespół bólu mięśniowo-powięziowego lub inny stan, który powoduje u Pani/Pan przewlekły ból?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani na postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową? (PML)

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga od Pani/Pana doustnego lub dożylnego/domięśniowego/podskórnego stosowania glikokortykosteroidów?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne?

Czy występuje u Pani/Pan zespół aktywacji makrofagów?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy w ostatnim czasie był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Mykofenolan Mofetylu?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Cyklosporynę?

Czy przyjmuje, lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Cyklofosfamid?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Rytuksymab?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Abatacept?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Belimumab?

Czy przyjmuje lub przyjmował(a) Pani/Pan Takrolimus?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Sirolimus?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Chlorambucyl?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan dapirolizumab pegol?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Inhibitory JAK? (Inhibitory Kinazy Janusa)

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy Biologicznych Leków Modyfikujących Przebieg Choroby?

Czy obecnie lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan takie preparaty jak np. globulina antytymocytarna, Campath czy Proleukin?

Czy stosuje lub w przeszłości stosował(a) Pani/Pan przeciwciała monoklonalne anty CD20 lub CD22 w leczeniu toczniowego zapalenia nerek?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?