Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Bielactwo
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na bielactwo?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?