Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Pokrzywka
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na pokrzywkę?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy leczy się Pani/Pan z powodu innych chorób skóry niż pokrzywka?
Czy występują u Pani/Pan znacznego stopnia zaburzenia hematologiczne?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy jest Pani/Pan leczona(y) lekami immunosupresyjnymi*?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan omalizumab?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?