Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Świerzbiączka guzkowa
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na świerzbiączkę guzkową*?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na inną niż świerzbiączka guzkowa chorobę*, która może wywoływać świąd?
Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy jest Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?