Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Akromegalia
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy rozpoznano u Pani/Pana akromegalię?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia rytmu lub przewodzenia i automatyzmu serca?
Czy ma Pani/Pan poważne problemy z funkcjonowaniem wątroby, tj. znacznie podwyższone wartości tzw. prób wątrobowych (AST/ALT) lub bilirubiny (nie dotyczy Zespołu Gilberta)?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby pęcherzyka żółciowego?
Czy chorował(a) Pani/Pan na zapalenie trzustki (ostre lub przewlekłe)?
Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie, niekontrolowaną nadczynność lub niedoczynność tarczycy?
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na cukrzycę?
Czy choruje Pani/Pan na zakażenie wirusem HIV, żółtaczkę typu B i/lub C?
Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywała Pani alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy przyjmuje lub w ciągu ostantnich 3 miesięcy przyjmował(a) Pani/Pan lek pegwisomant*? (analog ludzkiego hormonu wzrostu)
Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy agonistów receptorów dopaminowych?[Piribedil, Pramipeksol, Rotygotyna]
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?