Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Alergie
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Jaki rodzaj alergii występuje u Pani/Pana?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy występują u Pani/Pana polipy jamy nosowej i/lub zatok przynosowych?
Czy choruje Pani/Pan na astmę oskrzelową?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan ciężką reakcję alergiczną lub wstrząs anafilaktyczny?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy stosuje Pani/Pan glikokortykosteroidy w formie donosowej?
Czy przechodził(a) Pani/Pan kiedykolwiek terapię odczulającą?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?