Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Choroba Alzheimera
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę Alzheimera?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na inną niż choroba Alzheimera chorobę o podłożu neurologicznym lub psychicznym, która zaburza Pani/Pana funkcje poznawcze? (tj. uwagę, pamięć, percepcję, orientację w czasie i przestrzeni itp.)
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Czy choruje Pani/Pan na miastenię?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przyjmuje Pani/Pan leki z powodu choroby Alzheimera?
Czy przyjmuje Pani/Pan doustne leki przeciwkrzepliwe takie jak: Acenocumarol WZF, Eliquis, Pradaxa, Sintrom, Warfin, Xarelto lub inne systemowe antykoagulanty?
Informacje dodatkowe
Czy posiada Pani/Pan partnera lub opiekuna, który mógłby wspierać Panią/Pana w okresie badania?
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?