Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na Chorobę Leśniowskiego-Crohna?

Czy choruje Pani/Pan na wrzodziejące zapalenie jelita grubego?

Czy cierpi Pani/Pan na jakąś poważną chorobę jelit, inną niż wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna?

Czy cierpi Pani/Pan na zwężenie lub niedrożność odbytnicy?

Czy obecnie lub w przeszłości miał(a) Pani/Pana problem z pojawianiem się przetok w obrębie jelita grubego?

Czy ma Pani/Pan wyłonioną ileostomię lub kolostomię?

Czy przechodził(a) Pani/Pan operację resekcji (wycięcia) fragmentu jelita?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził(a) Pani/Pan operację na układzie pokarmowym lub okolicy odbytu?

Czy cierpi Pani/Pan na choroby powodujące niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?

Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy choruje Pani/Pan an zapalenie błony naczyniowej oka?

Czy cierpi Pani/Pan na obrzęk plamki żółtej oka?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?

Czy był u Pani/Pana wykonany przeszczep komórek macierzystych szpiku?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy w przeszłości był(a) Pani/Pan poddany zabiegowi plazmaferezy?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Vedolizumab?

Czy przyjmuje Pani/Pan któryś z wymienionych w opisie leków antyarytmicznych?

Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan niesterydowe leki przeciwzapalne?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Ustekinumab?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan dożylne preparaty immunoglobulin? (przeciwciał)

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?