Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na Chorobę Leśniowskiego-Crohna?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na wrzodziejące zapalenie jelita grubego?
Czy cierpi Pani/Pan na jakąś poważną chorobę jelit, inną niż wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna?
Czy cierpi Pani/Pan na zwężenie lub niedrożność odbytnicy?
Czy obecnie lub w przeszłości miał(a) Pani/Pana problem z pojawianiem się przetok w obrębie jelita grubego?
Czy ma Pani/Pan wyłonioną ileostomię lub kolostomię?
Czy przechodził(a) Pani/Pan operację resekcji (wycięcia) fragmentu jelita?
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził(a) Pani/Pan operację na układzie pokarmowym lub okolicy odbytu?
Czy cierpi Pani/Pan na choroby powodujące niewydolność wątroby?
Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?
Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy choruje Pani/Pan an zapalenie błony naczyniowej oka?
Czy cierpi Pani/Pan na obrzęk plamki żółtej oka?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?
Czy był u Pani/Pana wykonany przeszczep komórek macierzystych szpiku?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Czy w przeszłości był(a) Pani/Pan poddany zabiegowi plazmaferezy?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Vedolizumab?
Czy przyjmuje Pani/Pan któryś z wymienionych w opisie leków antyarytmicznych?
Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan niesterydowe leki przeciwzapalne?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Ustekinumab?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan dożylne preparaty immunoglobulin? (przeciwciał)
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?