Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę niedokrwienną serca?

Czy choruje Pani/Pan na stabilną dławicę piersiową?

Proszę podać wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF) z ostatniego badania echokardiograficznego. [%]

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy? (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)

Czy kiedykolwiek przechodził(a) Pani/Pan operację serca?

Czy w ciągu ostatniego miesiąca występowało u Pani/Pana nieprawidłowe krwawienie np. z przewodu pokarmowego, z błon śluzowych, z dróg moczowo-płciowych?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie wadę zastawkową serca?

Czy cierpi Pani/Pan na objawowe zaburzenia rytmu serca?

Czy choruje Pani/Pan na blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia?

Czy występuje u Pani/Pana tętniak/poszerzenie tętnicy wieńcowej lub tętniak aorty brzusznej?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę płuc lub niewydolność oddechową?

Czy ma Pani/Pan wszczepiony stymulator lub kardiowerter-defibrylator firmy Medtronic?

Czy jest Pani/Pan zakwalifikowana(y) do niekardiochirurgicznego zabiegu operacyjnego?

Czy w przeszłości miał/a Pani/Pan lub obecnie znajduje się Pani/Pan na liście oczekujących na przeszczep mięśnia sercowego ?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na migotanie przedsionków?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POCHP) lub astmę?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy pali Pani/Pan papierosy?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na cukrzycę?

Czy obecnie leczy się Pani/Pan z powodu ciężkiej, przewlekłej infekcji?

Czy występują u Pani/Pan znacznego stopnia zaburzenia hematologiczne?

Czy cierpi Pani/Pan na niedokrwistość (anemię)?

Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę reumatyczną?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe*?

Czy posiada Pani/Pan przeciwwskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych (doustnych antykoagulantów i/lub heparyny)?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na tikagrelol?

Czy obecnie jest Pani/Pan w trakcie leczenia morfiną?

Czy przyjmuje Pani/Pan któryś z wymienionych w opisie leków antyarytmicznych?

Czy przyjmuje Pani/Pan Werapamil* lub inne leki przeciw-nadciśnieniowe z grupy blokerów kanału wapniowego?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na dożylne środki kontrastowe?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy posiada Pani/Pan smartfon i potrafił(a)by Pani/Pan obsłużyć aplikację niezbędną do udziału w badaniu klinicznym?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?