Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na chorobę Parkinsona?

Czy choruje Pani/Pan na chorobę Alzheimera lub inną formę demencji?

Czy występują u Pani/Pan zaburzenia psychotyczne?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie chorobę układu nerwowego lub posiada pewne defekty neurologiczne będące następstwem np. przebytej w przeszłości choroby lub urazu?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na padaczkę lub inną chorobę mogącą prowadzić do wystąpienia napadu drgawkowego?

Czy wystąpił u Pani/Pana kiedykolwiek epizod złośliwego zespołu neuroleptycznego lub rabdomioliza niezwiązana z urazem?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego, mogącą mieć wpływ na wchłanianie się leków np. choroba wrzodowa, niekontrolowane wymioty, zespół krótkiego jelita?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy cierpi Pani/Pan na objawowe zaburzenia rytmu serca?

Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy cierpi Pani/Pan na hipotensję* (niedociśnienie)?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy, z wyłączeniem wyleczonych nowotworów złośliwych o jedynie miejscowym zaawansowaniu*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan: opioidowe leki przeciwbólowe, benzodiazepiny, barbiturany, leki nasenne lub inne leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy?

Czy przyjmuje Pani/Pan przewlekle lek lewodopa*?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan lek eksperymentalny tavapadon (PF-06649751)?

Czy w ciągu ostatnich 2 lat nadużywał Pani/Pan substancji psychoaktywnych lub alkoholu?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?