Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Choroba (pląsawica) Huntingtona
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na chorobę Huntingtona (pląsawica Huntingtona)?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby dotykające ośrodkowy układ nerwowy np. udar mózgu, padaczka, choroby neurodegeneracyjne (np. ch. Parkinsona, ch. Alzheimera), stwardnienie rozsiane?
Czy cierpi Pani/Pan na choroby wiążące się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia krwawienia/krwotoku*?
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?