Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

COVID-19
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na COVID-19?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Czy choruje Pani/Pan na poważną, przewlekłą chorobę układu oddechowego inną niż Covid-19?
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje Pani/Pan na nowotwór mieloproliferacyjny*?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Informacje dodatkowe
Czy jest Pani/Pan pracownikiem ochrony zdrowia lub nauczycielem?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?