Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Cukrzyca
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Na jaki rodzaj cukrzycy choruje Pani/Pan?
Czy miał(a) Pani/Pan kiedykolwiek poważny epizod kwasicy cukrzycowej (wymagający interwencji lekarskiej)?
Czy przechodził(a) Pani/Pan kiedyś poważny epizod hipoglikemiczny (wymagający interwencji)?
Proszę podać ostatni poziom c-peptydu. [nmol/L]
Informacje dot. chorób towarzyszących
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
Czy wartość wskaźnika BMI przekracza u Pani/Pana 85 centyl (>85c)?
Czy leczy się Pani/Pan na nadciśnienie?
Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?
Czy miał(a) Pani/Pan kiedykolwiek problemy z krążeniem w mózgu?
Czy ma Pani/Pan niewydolność serca?
Czy kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan z powodu obrzęku plamki żółtej oka?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę układu pokarmowego?
Czy cierpi Pani/Pan na choroby powodujące niewydolność wątroby?
Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje Pani/Pan na endogenny* zespól Cushinga?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę zakaźną?
Czy choruje Pani/Pan na chorobę Alzheimera lub inną formę demencji?
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby dotykające ośrodkowy układ nerwowy np. padaczka, choroby neurodegeneracyjne np. ch. Parkinsona, ch. Alzheimera?
Czy cierpi Pani/Pan z powodu chorób psychiatrycznych?
Czy oprócz cukrzycy, choruje i/lub leczy się Pani/Pan z powodu innej przewlekłej choroby?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan ciężką reakcję alergiczną lub wstrząs anafilaktyczny?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI)?
Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?
Czy przyjmuje Pani/Pan Werapamil* lub inne leki przeciw-nadciśnieniowe z grupy blokerów kanału wapniowego?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?