Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na czerniaka?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy choruje lub w niedalekiej przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu sercowo-naczyniowego*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego* lub chorobę wątroby**?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie, niekontrolowaną nadczynność lub niedoczynność tarczycy?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby zwyrodnieniowe siatkówki np. zwyrodnienie plamki żółtej, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, inne zmiany zwyrodnieniowe siatkówki obwodowej?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na zakrzepicę żył siatkówki lub centralną retinopatię surowiczą?

Czy kiedykolwiek doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości (alergii) na dożylnie podawane leki biologiczne?

Czy choruje Pani/Pan na chorobę, która wymaga przyjmowania dużych dawek glikokortykosteroidów?

Czy przebył(a) Pani/Pan lub w najbliższej przyszłości planuje poddać się splenektomii*?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe*?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki będące silnymi inhibitorami lub induktorami enzymów Glikoproteiny P*, CYPA4* lub glukuronizacji*?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?

Czy jest Pani/Pan leczona(y) lekami immunosupresyjnymi*?

Proszę zaznaczyć, którymi z niżej wymienionych leków jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y):

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?