Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Czerniak
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na czerniaka?
Czy wystąpiły u Pani/Pana istotne klinicznie incydenty zakrzepowo-zatorowe, tj. np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na którąś z wymienionych chorób?
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przyjmowała Pani: czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów G-CSF; czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów lub makrofagów GM-CSF?
Czy choruje lub w niedalekiej przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu sercowo-naczyniowego*?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego* lub chorobę wątroby**?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na zakrzepicę żył siatkówki lub centralną retinopatię surowiczą?
Czy choruje Pani/Pan na chorobę, która wymaga przyjmowania dużych dawek glikokortykosteroidów?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy była Pani/Pan leczona poniższymi lekami?
Czy był Pan/Pani leczony pochodnymi aurystyny lub innymi inhibitorami polimeryzacji mikrotubul/miejscem wiązania Vinca)?
Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?
Czy jest Pani/Pan leczona(y) lekami immunosupresyjnymi*?
Czy w przeszłości doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości lub reakcji anafilaktycznej na leki biologiczne?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?