Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Czerniak
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na czerniaka?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy choruje lub w niedalekiej przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu sercowo-naczyniowego*?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego* lub chorobę wątroby**?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie, niekontrolowaną nadczynność lub niedoczynność tarczycy?
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby zwyrodnieniowe siatkówki np. zwyrodnienie plamki żółtej, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, inne zmiany zwyrodnieniowe siatkówki obwodowej?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na zakrzepicę żył siatkówki lub centralną retinopatię surowiczą?
Czy kiedykolwiek doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości (alergii) na dożylnie podawane leki biologiczne?
Czy choruje Pani/Pan na chorobę, która wymaga przyjmowania dużych dawek glikokortykosteroidów?
Czy przebył(a) Pani/Pan lub w najbliższej przyszłości planuje poddać się splenektomii*?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe*?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki będące silnymi inhibitorami lub induktorami enzymów Glikoproteiny P*, CYPA4* lub glukuronizacji*?
Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?
Czy jest Pani/Pan leczona(y) lekami immunosupresyjnymi*?
Proszę zaznaczyć, którymi z niżej wymienionych leków jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y):
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?