Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na czerwienicę prawdziwą (PV)?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy cierpi Pani na objawowe zaburzenia rytmu serca?

Czy choruje Pani/Pan na wrodzony zespół długiego QT?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy cierpi Pani/Pan na zespół upośledzonego wchłaniania lub inne stany mogące zaburzać proces absorpcji jelitowej?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy ma Pani/Pan problemy z funkcjonowaniem wątroby, tj. podwyższone wartości tzw. prób wątrobowych (AST/ALT), bilirubiny i/lub zaburzenia krzepnięcia?

Proszę podać odsetek komórek blastycznych (blastów) obecnych w rozmazie krwi obwodowej. [%]

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu A (żółtaczka pokarmowa)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy w ciągu ostatniego miesiąca występowało u Pani/Pana nieprawidłowe krwawienie np. z przewodu pokarmowego, z błon śluzowych, z dróg moczowo-płciowych?

Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy obecnie przyjmuje Pani/Pan kwas acetylosalicylowy (aspiryna)?

Czy przyjmuje Pani/Pan doustne leki przeciwkrzepliwe takie jak: Acenocumarol WZF, Eliquis, Pradaxa, Sintrom, Warfin, Xarelto lub inne systemowe antykoagulanty?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona pakrytynibem?

Czy zażywa Pani/Pan leki, które mogą powodować wydłużenie odcinka QT w obrazie elektrokardiograficznym?

Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?