Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Czerwienica Prawdziwa (PV)
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na czerwienicę prawdziwą (PV)?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?
Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?
Czy cierpi Pani na objawowe zaburzenia rytmu serca?
Czy choruje Pani/Pan na wrodzony zespół długiego QT?
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy cierpi Pani/Pan na zespół upośledzonego wchłaniania lub inne stany mogące zaburzać proces absorpcji jelitowej?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy ma Pani/Pan problemy z funkcjonowaniem wątroby, tj. podwyższone wartości tzw. prób wątrobowych (AST/ALT), bilirubiny i/lub zaburzenia krzepnięcia?
Proszę podać odsetek komórek blastycznych (blastów) obecnych w rozmazie krwi obwodowej. [%]
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu A (żółtaczka pokarmowa)?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy w ciągu ostatniego miesiąca występowało u Pani/Pana nieprawidłowe krwawienie np. z przewodu pokarmowego, z błon śluzowych, z dróg moczowo-płciowych?
Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy obecnie przyjmuje Pani/Pan kwas acetylosalicylowy (aspiryna)?
Czy przyjmuje Pani/Pan doustne leki przeciwkrzepliwe takie jak: Acenocumarol WZF, Eliquis, Pradaxa, Sintrom, Warfin, Xarelto lub inne systemowe antykoagulanty?
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona pakrytynibem?
Czy zażywa Pani/Pan leki, które mogą powodować wydłużenie odcinka QT w obrazie elektrokardiograficznym?
Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?