Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Depresja
Informacje podstawowe
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na depresję?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na którąś z niżej wskazanych chorób?
Czy choruje Pani/Pan na schizofrenię?
Czy cierpi Pani/Pan na bezsenność?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na cukrzycę?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na padaczkę lub inną chorobę mogącą prowadzić do wystąpienia napadu drgawkowego?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby dotykające ośrodkowy układ nerwowy np. padaczka, niedowład, afazja*, udar mózgu, demencja, choroba Parkinsona, wielokrotne uszkodzenia (urazy) mózgu?
Czy w ciągu ostatnich 2 lat nadużywał Pani/Pan substancji psychoaktywnych lub alkoholu?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Informacje dodatkowe
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?