Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Dystrofia mięsniowa
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na dystrofię mięsniową?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Proszę podać wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF) z ostatniego badania echokardiograficznego. [%]
Czy ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator (kardiowerter, defibrylator, rozrusznik) serca?
Czy cierpi Pani/Pan z powodu przewlekłej choroby (innej niż choroba podstawowa, której dotyczy ankieta) wynikającej z wadliwego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, tj. np. miastenia, zespół Lambert-Eaton, stwardnienie zanikowe boczne lub neuropatia ruchowa?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy obecnie lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?