Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Hemofilia
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na hemofilię?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na choroby związane z obecnością incydentów zakrzepowo-zatorowych np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?
Czy ma Pani/Pan problemy z funkcjonowaniem wątroby, tj. podwyższone wartości tzw. prób wątrobowych (AST/ALT), bilirubiny i/lub zaburzenia krzepnięcia?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na trombofilie* np. występowanie czynnika V Leiden lub zespołu antyfosfolipidowego?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy w najbliższym czasie planuje Pani/Pan przejść duży zabieg operacyjny?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) przy pomocy terapii genowej?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?