Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

HIV/AIDS
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Informacje dot. choroby podstawowej
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV lub znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka zakażenia wirusem HIV?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?