Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Miastenia
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na miastenię?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy? (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)
Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?
Czy przebył(a) Pani/Pan lub w przyszłości planuje przejść zabieg usunięcia grasicy (tymektomię)?
Czy choruje Pani/Pan na inną niż miastenia chorobę autoimmunologiczną?
Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy w ciągu ostatnich 5 lat był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką przeciwko meningokokom?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan ciężką reakcję alergiczną lub wstrząs anafilaktyczny?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani uczestniczyć w badaniu?