Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Mięsaki
Informacje ogólne:
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej:
Czy choruje Pani/Pan na mięsaka - nowotwór wywodzący się z tkanki łącznej np. z mięśni, z kości?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących:
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężkie choroby kardiologiczne*?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę płuc lub niewydolność oddechową?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego, mogącą mieć wpływ na wchłanianie się leków np. choroba wrzodowa, niekontrolowane wymioty, zespół krótkiego jelita?
Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?
Czy występują u Pani/Pan znacznego stopnia zaburzenia hematologiczne?
Czy choruje Pani/Pan na zaburzenia endokrynologiczne zaburzające gospodarkę wapniowo-fosforanową? (np. zaburzenia czynności przytarczyc lub chirurgiczne wycięcie przytarczyc)
Czy obecnie leczy się Pani/Pan z powodu ciężkiej, przewlekłej infekcji?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy leczy się Pani/Pan na choroby rogówki, które zwiększają ryzyko owrzodzenia rogówki*?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy występują u Pani/Pana przeciwwskazania do hipertermii?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków:
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy przyjmuje Pani/Pan doustne leki przeciwkrzepliwe takie jak: Acenocumarol WZF, Eliquis, Pradaxa, Sintrom, Warfin, Xarelto lub inne systemowe antykoagulanty?
Czy był(a) Pani/Pan leczony(a) inhibitorami FGFR*?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?
Informacje dodatkowe:
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?