Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Migotanie przedsionków
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na migotanie przedsionków?
Proszę podać ilość punktów uzyskanych w skali CHA2DS2–VASc. (patrz opis pytania)
Proszę podać ilość punktów uzyskanych w skali HAS-BLED. (patrz opis pytania)
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie wadę zastawkową serca?
Czy ma Pani/Pan wszczepioną sztuczną zastawkę serca?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?
Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy choruje Pani/Pan na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową lub w przeszłości przebył(a) inny incydent o charakterze zakrzepowo-zatorowym?
Czy stwierdzono u Pani/Pana zmiany miażdżycowe w obrębie tętnicy szyjnej?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy w przeszłości miał(a) Pani/Pan trudności z wykonaniem echokardiografii przezprzełykowej lub posiada Pani/Pan przeciwwskazania do wykonania tego badania?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przebytych i planowanych zabiegów operacyjnych
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan operację zamknięcia ubytku międzyprzedsionkowego?
Czy w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy przebył(a) Pani/Pan zabieg przezskórnej ablacji w celu leczenia migotania przedsionków?
Czy jest Pani/Pan kandydatem do zabiegu krioablacji balonowej ujść żył płucnych?
Czy w najbliższym czasie planuje Pani/Pan poddać się operacji serca? (np. operacji zastawki serca, angioplastyce naczyń wieńcowych, wszczepieniu bypassów etc.)
Czy w najbliższym czasie planuje Pani/Pan poddać się operacji klatki piersiowej?
Czy choruje Pani/Pan na chorobę wieńcową i wymaga wykonania zabiegu angioplastyki naczyń wieńcowych?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan zabieg przezskórnej ablacji lub operację w obrębie lewego przedsionka serca?
Czy cierpi Pani/Pan na inne niż migotanie przedsionków choroby, wymagające stosowania leków przeciwpłytkowych lub przeciwkrzepliwych?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przyjmuje Pan doustne leki przeciwkrzepliwe takie jak: Acenocumarol WZF, Eliquis, Pradaxa, Sintrom, Warfin, Xarelto lub inne systemowe antykoagulanty?
Czy posiada Pani/Pan przeciwwskazania do stosowania leków przeciwkrzepliwych (doustnych antykoagulantów i/lub heparyny)?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?