Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Niedokrwistość hemolityczna
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na niedokrwistość hemolityczną?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu?
Czy był u Pani/Pana wykonany przeszczep komórek macierzystych szpiku?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?
Czy przebył(a) Pani/Pan lub w najbliższej przyszłości planuje poddać się splenektomii*?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy w ciągu ostatnich 3 lat był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką przeciwko meningokokom (Neisseria meningitidis)?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?