Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Otyłość
Proszę podać datę urodzenia.
Informacje ogólne
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Z jakim rodzajem otyłości boryka się Pani/Pan?
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
Ile wynosi Pani/Pana obwód w talii (w cm)?
Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy Pani/Pana waga zmieniła się o więcej niż 5kg?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?
Czy choruje lub w niedalekiej przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu sercowo-naczyniowego*?
Czy chorował(a) Pani/Pan na zapalenie trzustki?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby układu pokarmowego?
Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?
Proszę podać ostatni poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c). [%]
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy przechodził(a) Pani/Pan operację bariatryczną lub inną operację zmniejszania żołądka?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy Pani/Pan lub ktoś w rodzinie cierpiał na raka rdzeniastego tarczycy lub wieloogniskową neoplazję endokrynną typu 2 (MEN2)?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan suplementy diety lub leki mające na celu wspomóc proces odchudzania?
Czy przyjmuje Pani/Pan suplementy betainy, choliny lub kreatyny?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki typu Agonista receptora GLP-1?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?