Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Padaczka (epilepsja)
Informacje ogólne
Informacje dot. choroby podstawowej
Proszę podać datę urodzenia.
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pana na inną niż epilepsja chorobę lub stan*, który wiąże się w możliwością wystąpienia napadów drgawkowych?
Czy choruje Pani/Pan na Zespół Dravet (ciężka miokloniczna padaczka niemowląt)?
Czy choruje Pani/Pan na stwardnienie guzowate (zespół Bourneville'a)?
Czy choruje Pani/Pan na zespół Lennoxa-Gastauta (dziecięcy zespół padaczkowy)?
Czy choruje Pani/Pan na ciężką, niekontrolowaną chorobę o podłożu psychicznym* lub neurologicznym**, która mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu?
Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona stymulacją nerwu błędnego?
Informacje dodatkowe
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?