Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Rak endometrium
Proszę podać datę urodzenia.
Informacje podstawowe:
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej:
Czy choruje Pani na raka endometrium?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących:
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na inną chorobę nowotworową?
Czy ma Pani problemy z układem pokarmowym takie jak: przetoki, konieczność żywienia dojelitowego, zespoły złego wchłaniania, przebyte operacje lub choroby, które w znacznym stopniu ograniczają wchłanianie składników odżywczych w jelitach?
Czy cierpi Pani na ciężkie choroby kardiologiczne?
Czy choruje Pani na śródmiąższowe zapalenie płuc?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy występują u Pani zaburzenia połykania uniemożliwiające przyjmowanie leków doustnie?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi Pani na znacznego stopnia zaburzenia hematologiczne?
Czy jest Pani nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na wirusowe zapalenie wątroby typu B?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na wirusowe zapalenie wątroby typu C?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na chorobę autoimmunologiczną?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?
Czy choruje Pani na zaburzenia endokrynologiczne zaburzające gospodarkę wapniowo-fosforanową? (np. zaburzenia czynności przytarczyc lub chirurgiczne wycięcie przytarczyc)
Czy występowały u Pani zaburzenia gospodarki fosforanowej?
Czy występowały u Pani zaburzenia gospodarki wapniowej?
Czy występują u Pani ektopowe ogniska kalcyfikacji/mineralizacji?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na obwodową polineuropatię? (czuciową i/lub ruchową)
Czy choruje Pani na choroby rogówki lub na keratopatię?
Czy miał Pan/Pani wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy cierpi Pani na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków:
Czy przyjmuje Pani leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?
Czy była Pani leczona przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?
Czy była Pani leczona inhibitorami FGFR?
Informacje dodatkowe:
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):
W których z wymienionych miast, może Pani uczestniczyć w badaniu?