Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Rak endometrium
Informacje podstawowe:
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej:
Czy choruje Pani na raka endometrium?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących:
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na inną chorobę nowotworową?
Czy cierpi Pani na ciężkie choroby kardiologiczne?
Czy choruje Pani na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?
Czy choruje Pani na śródmiąższowe zapalenie płuc?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy ma Pani problemy z układem pokarmowym takie jak: przetoki, konieczność żywienia dojelitowego, zespoły złego wchłaniania, przebyte operacje lub choroby, które w znacznym stopniu ograniczają wchłanianie składników odżywczych w jelitach?
Czy występują u Pani zaburzenia połykania uniemożliwiające przyjmowanie leków doustnie?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi Pani na znacznego stopnia zaburzenia hematologiczne?
Czy jest Pani nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na wirusowe zapalenie wątroby typu B?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na wirusowe zapalenie wątroby typu C?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na chorobę autoimmunologiczną?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?
Czy choruje Pani na zaburzenia endokrynologiczne zaburzające gospodarkę wapniowo-fosforanową? (np. zaburzenia czynności przytarczyc lub chirurgiczne wycięcie przytarczyc)
Czy występowały u Pani zaburzenia gospodarki fosforanowej?
Czy występowały u Pani zaburzenia gospodarki wapniowej?
Czy występują u Pani ektopowe ogniska kalcyfikacji/mineralizacji?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na obwodową polineuropatię? (czuciową i/lub ruchową)
Czy choruje Pani na choroby rogówki lub na keratopatię?
Czy miała Pani wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy cierpi Pani na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków:
Czy przyjmuje Pani leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?
Czy była Pani leczona przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?
Czy była Pani leczona inhibitorami FGFR?
Informacje dodatkowe:
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):
W których z wymienionych miast, może Pani uczestniczyć w badaniu?