Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani na raka jajnika?

Czy cierpi Pani na ciężkie choroby kardiologiczne?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebyła Pani poważny incydent zakrzepowo zatorowy, taki jak np. zatorowość płucną lub proksymalną zakrzepicę żył głębokich?

Czy choruje Pani na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę płuc lub niewydolność oddechową?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na śródmiąższową chorobę/zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane przyjmowaniem leków z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi Pani na niedrożność przewodu pokarmowego?

Czy ma Pani problemy z układem pokarmowym takie jak: przetoki, konieczność żywienia dojelitowego, zespoły złego wchłaniania, przebyte operacje lub choroby, które w znacznym stopniu ograniczają wchłanianie składników odżywczych w jelitach?

Czy występują u Pani zaburzenia połykania uniemożliwiające przyjmowanie leków doustnie?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiała Pani na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy leczy się Pani z powodu istotnych zburzeń hematologicznych lub chorób szpiku?

Czy chorowała lub obecnie choruje Pani na ostrą białaczkę szpikową?

Czy chorowała lub obecnie choruje Pani na zespół mielodysplastyczny (MDS)?

Czy obecnie leczy się Pani z powodu ciężkiej infekcji?

Czy rozpoznano u Pani niedobór odporności lub stosuje Pani przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na chorobę autoimmunologiczną?

Czy jest Pani nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na wirusowe zapalenie wątroby typu B?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na wirusowe zapalenie wątroby typu C?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na inną chorobę nowotworową?

Czy cierpi Pani na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy była Pani leczona inhibitorami PARP?

Czy przyjmuje lub przyjmowała Pani doustne glikokortykosteroidy? (np. Prednizon w dawce większej niż 10mg/dzień lub jego ekwiwalent)

Czy brała lub aktualnie bierze Pani udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):

W których z wymienionych miast, może Pani uczestniczyć w badaniu?