Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka jelita grubego?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż rak jelita grubego chorobę układu pokarmowego, w tym m.in. zaburzenia wchłaniania?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłe zapalenie trzustki?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebył(a) Pani/Pan poważny incydent zakrzepowo zatorowy, taki jak np. zatorowość płucną lub proksymalną zakrzepicę żył głębokich?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

Czy ma Pani/Pan problemy z funkcjonowaniem układu krwiotwórczego, tj. ilość białych krwinek i płytek krwi poniżej dolnej granicy normy i/lub niedokrwistość?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak jelita grubego nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na białaczkę, szpiczaka, zespół mielodysplastyczny, zespół mieloproliferacyjny lub inną poważną chorobę układu krwiotwórczego?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan zabieg operacyjny lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w niedalekiej przyszłości?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy jest Pani/Pan w trakcie leczenia chemioterapią z powodu raka jelita grubego?

Czy w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) lekami z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej*?

Czy rozpoznano u Pani/Pana niedobór odporności lub stosuje Pani/Pan przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?

Czy w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Romiplostim lub Eltrombopag?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) idelalizybem lub innymi inhibitorami 3-kinazy fosfatydyloinozytolu (PI3K)?

Czy występuje u Pani/Pana alergia (nadwrażliwość) na Mesalazynę (5-ASA)?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?