Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Rak jelita grubego
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje o chorobie podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na raka jelita grubego?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na zespół rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP)?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy choruje Pan na nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych?
Czy choruje Pan/Pani na poważna chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje Pani/Pan na przewlekłe zapalenie trzustki?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?
Czy choruje Pani/Pan na inną niż rak jelita grubego chorobę układu pokarmowego, w tym m.in. zaburzenia wchłaniania?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak jelita grubego nowotwór złośliwy?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?
Czy występuje u Pani/Pana hiperkalcemia (podwyższony poziom wapnia we krwi)?
Czy występują u Pana znaczne zaburzenia hematologiczne np. ciężka niedokrwistość, neutropenia?
Czy występuje u Pani/Pana silny, niedający się kontrolować lekami ból związany z obecnością choroby nowotworowej?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy cierpi Pani/Pan na którąś z niżej wymienionych chorób układu pokarmowego?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan niesterydowe leki przeciwzapalne?
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy rozpoznano u Pani/Pana niedobór odporności lub stosuje Pani/Pan przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?
Informacje dodatkowe
Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan zabieg operacyjny lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w niedalekiej przyszłości?
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?