Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Rak pęcherza moczowego
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na raka pęcherza moczowego?
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:
Czy guz, zgodnie z kryteriami RECIST 1.1, ma charakter tzw. mierzalny, tj. jego najdłuższy wymiar mierzony na podstawie badania komputerową tomografią przekracza 10 mm?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy wystąpiły u Pani/Pana przerzuty do mózgu lub przerzuty do opon mózgowo-rdzeniowych?
Czy stwierdzono u Pani/Pana obecność raka komórek przejściowych innych narządów niż pęcherz moczowy? (cewka moczowa, moczowód, miedniczka nerkowa, prostata)
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy cierpi Pani/Pan na poważną chorobę serca?
Czy choruje Pani/Pan na śródmiąższową chorobę płuc lub czynne niezakaźne zapalenie płuc?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?
Czy rozpoznano u Pani/Pana niedobór odporności lub stosuje Pani/Pan przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?
Czy występują u Pani/Pana zaburzenia połykania uniemożliwiające przyjmowanie tabletek doustnie?
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na cukrzycę?
Czy ma Pani/Pan problemy z układem pokarmowym takie jak: przetoki, konieczność żywienia dojelitowego, zespoły złego wchłaniania, przebyte operacje lub choroby, które w znacznym stopniu ograniczają wchłanianie składników odżywczych w jelitach?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu C?
Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy w ciągu ostatniego miesiąca przechodził(a) Pani/Pan operację w znieczuleniu ogólnym lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w najbliższej przyszłości?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy występowały u Pani/Pana zaburzenia gospodarki fosforanowej?
Czy choruje Pani/Pan na zaburzenia endokrynologiczne zaburzające gospodarkę wapniowo-fosforanową? (np. zaburzenia czynności przytarczyc lub chirurgiczne wycięcie przytarczyc)
Czy choruje Pani/Pan na chorobę rogówki?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy aktualnie stosuje Pani/Pan którąś z niżej wymienionych terapii przeciwnowotworowych?
Czy stosował(a) Pani/Pan którąś z niżej wymienionych terapii przeciwnowotworowych z powodu raka pęcherza moczowego?
Czy przebył(a) Pani/Pan leczenie, obecnie jest w trakcie leczenia lub w niedalekiej przyszłości będzie Pani/Pan leczona(y) przeciwnowotworową terapią celowaną molekularnie*?
Czy był(a) Pani/Pana leczona za pomocą radioterapii pęcherza moczowego?
Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwnowotworową terapią immunologiczną?
Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) chemioterapią?
Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne (w tym pembrolizumab)?
Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni stosował(a) Pani/Pan systemową* terapię przeciwnowotworową?
Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?
Czy przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy inhibitorów receptora czynnika wzrostu fibroblastów*?
Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?