Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Rak piersi
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy znajduje się Pani/Pan w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia raka piersi?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na raka piersi?
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową?
Czy cierpi Pani/Pan na uporczywą, oporną na leczenie hipotensję (niedociśnienie)?
Czy cierpi Pani/Pan na zespół żyły głównej górnej?
Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy choruje Pani/Pan na wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna?
Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układową o podłożu autoimmunologicznym?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy cierpi Pani/Pan na małopłytkowość (trombocytopenię)?
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak piersi nowotwór złośliwy?
Czy w przeszłości chorował(a) już Pani/Pan na raka piersi?
Czy występuje u Pani/Pana niekontrolowany, nawracający wysięk pojawiający się w jamie opłucnowej i/lub osierdziowej?
Czy choruje Pani/Pan na epilepsję i mimo stosowanego leczenia nadal miewa napady drgawkowe?
Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan zabieg operacyjny lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w niedalekiej przyszłości?
Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy w przeszłości doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości lub reakcji anafilaktycznej na leki biologiczne?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmowała Pani/Pan leki z grupy inhibitorów aromatazy, tj. np. aminoglutetymid, anastrozol, eksemestan, letrozol?
Czy jest lub był(a) Pani/Pan leczona(y) inhibitorami topoizomerazy I*?
Czy był Pan/Pani leczony pochodnymi aurystyny lub innymi inhibitorami polimeryzacji mikrotubul/miejscem wiązania Vinca)?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan fulwestrant i/lub ewerolimus?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan trastuzumab-emtanzyna*?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan trastuzumab*?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan pertuzumab*?
Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?
Czy w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) lekami z grupy: inhibitorów serynowo-treoninowej kinaza Akt (kinazy białkowej B), inhibitorów kinazy 3-fosfatydyloinozytolu (PI3K), inhibitorów kinazy mTOR i/lub lekami zawierającymi Capivasertib?
Czy w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Romiplostim lub Eltrombopag?
Informacje dodatkowe
Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?