Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową?

Czy cierpi Pani/Pan na uporczywą, oporną na leczenie hipotensję (niedociśnienie)?

Czy choruje Pani/Pan na raka piersi?

Czy cierpi Pani/Pan na zespół żyły głównej górnej?

Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układową o podłożu autoimmunologicznym?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy cierpi Pani/Pan na małopłytkowość (trombocytopenię)?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak piersi nowotwór złośliwy?

Czy w przeszłości chorował(a) już Pani/Pan na raka piersi?

Czy występuje u Pani/Pana niekontrolowany, nawracający wysięk pojawiający się w jamie opłucnowej i/lub osierdziowej?

Czy choruje Pani/Pan na epilepsję i mimo stosowanego leczenia nadal miewa napady drgawkowe?

Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan zabieg operacyjny lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w niedalekiej przyszłości?

Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy w przeszłości doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości lub reakcji anafilaktycznej na leki biologiczne?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmowała Pani/Pan leki z grupy inhibitorów aromatazy, tj. np. aminoglutetymid, anastrozol, eksemestan, letrozol?

Czy jest lub był(a) Pani/Pan leczona(y) inhibitorami topoizomerazy I*?

Czy był Pan/Pani leczony pochodnymi aurystyny lub innymi inhibitorami polimeryzacji mikrotubul/miejscem wiązania Vinca)?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan fulwestrant i/lub ewerolimus?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan trastuzumab*?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan pertuzumab*?

Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?

Czy w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Romiplostim lub Eltrombopag?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?