Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Rak płuc
Informacje ogólne
Proszę wybrać płeć.
Proszę podać datę urodzenia.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na raka płuc lub opłucnej?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi lub w niedalekiej przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę serca*?
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na zespół długiego QT?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową*?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?
Czy cierpi lub w niedalekiej przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na przewlekłą chorobę układu pokarmowego*?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy ma Pani/Pan problem z gospodarką wapniowo-fosforanową* organizmu?
Czy występuje u Pani/Pana znacząca, dająca wyraźne objawy kliniczne hiperkalcemia (podwyższony poziom wapnia we krwi)?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układową o podłożu autoimmunologicznym?
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak płuc nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na białaczkę, szpiczaka, zespół mielodysplastyczny, zespół mieloproliferacyjny lub inną poważną chorobę układu krwiotwórczego?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy występuje u Pani/Pana niekontrolowany wysięk w jamie opłucnowej, w osierdziu lub wodobrzusze?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan radioterapię klatki piersiowej?
Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy stwierdzono u Pani nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy?
Czy był Pan/Pani leczony pochodnymi aurystyny lub innymi inhibitorami polimeryzacji mikrotubul/miejscem wiązania Vinca)?
Czy w przeszłości doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości (alergii) na pembrolizumab, trastuzumab, związki zawierające platynę, czy inne chemioterapeutyki?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?
Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?
Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?
Czy był(a) Pani/Pan leczony(a) inhibitorami FGFR*?
Czy w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Romiplostim lub Eltrombopag?
Czy w terapii raka płuc przyjmował(a) Pani/Pan Ozymertynib?
Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na preparaty zawierające chimeryczne, ludzkie lub zwierzęce białka np. immunoglobuliny?
Czy kiedykolwiek był(a) Pani/Pan leczona(y) następującymi przeciwciałami:
Informacje dodatkowe
Czy stwierdzono u Pana nadwrażliwość na pembrolizumab i/lub enzalutamid?
Czy pali Pani/Pan papierosy?
Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?