Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka trzustki?

Czy choruje Pani na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy choruje Pani/Pan na wrodzony zespół długiego QT?

Czy choruje Pani/Pan na blok przedsionkowo-komorowy III stopnia?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na poważne, powodujące niestabilność hemodynamiczną zaburzenia rytmu serca?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na niestabilną dławicę piersiową?

Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator serca, neurostymulator lub inne tego typu urządzenie?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na choroby związane z obecnością incydentów zakrzepowo-zatorowych np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy cierpi Pani/Pan na małopłytkowość (trombocytopenię)?

Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak trzustki nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?

Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?