Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Rak trzustki
Informacje podstawowe
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na raka trzustki?
Czy choruje Pani na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?
Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?
Czy choruje Pani/Pan na wrodzony zespół długiego QT?
Czy choruje Pani/Pan na blok przedsionkowo-komorowy III stopnia?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na poważne, powodujące niestabilność hemodynamiczną zaburzenia rytmu serca?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na niestabilną dławicę piersiową?
Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?
Czy ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator serca, neurostymulator lub inne tego typu urządzenie?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na choroby związane z obecnością incydentów zakrzepowo-zatorowych np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy cierpi Pani/Pan na małopłytkowość (trombocytopenię)?
Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak trzustki nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?
Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?