Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na Reumatoidalne Zapalenie Stawów? (RZS)
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na jakąkolwiek inną chorobę zapalną stawów, chorobę reumatyczną lub układową?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną inną niż reumatoidalne zapalenie stawów?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na fibromialgię?
Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?
Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?
Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan kwas foliowy?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?