Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Schizofrenia
Informacje podstawowe
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na schizofrenię?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na którąś z niżej wymienionych chorób?
Czy cierpi Pani/Pan na inną niż schizofrenia chorobę o podłożu neurologicznym lub psychicznym, która zaburza Pani/Pana funkcje poznawcze? (tj. uwagę, pamięć, percepcję, orientację w czasie i przestrzeni itp.)
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Czy choruje Pani/Pan na którąś z niżej wymienionych chorób?
Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy był(a) Pani/Pan leczona kiedykolwiek terapią elektrowstrząsową?
Informacje dodatkowe
Czy posiada Pani/Pan partnera lub opiekuna, który mógłby wspierać Panią/Pana w okresie badania?
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?