Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Łuszczyca i Łuszczycowe Zapalenie Stawów
Informacje podstawowe
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na łuszczycę?
Czy choruje Pani/Pan na łuszczycowe zapalenie stawów?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na inną niż łuszczyca, poważną chorobę skóry?
Czy cierpi Pani/Pan na przewlekłą chorobę zapalną stawów, chorobę reumatyczną lub układową inną niż łuszczycowe zapalenie stawów?
Czy obecnie lub w przeszłości leczył(a) się Pani/Pan z powodu ciężkiej, przewlekłej lub nawracającej infekcji?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę limfoproliferacyjną?
Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy jest Pani/Pan zaszczepiona(y) na wirusa ospy wietrznej, świnki, różyczki oraz odry lub chorował(a) Pani/Pan na te choroby?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy Biologicznych Leków Modyfikujących Przebieg Choroby?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki działające na Interleukinę 23?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Inhibitory JAK? (Inhibitory Kinazy Janusa)
Informacje dodatkowe
Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?