Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Wirusowe zapalenie wątroby
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby, której przyczyną nie jest WZW?
Czy ma lub w przeszłości miał(a) Pani/Pan cechy dekompensacji choroby wątroby, tj. marskość, wodobrzusze, encefalopatię wątrobową i/lub krwawiące żylaki przełyku?
Czy przebył(a) Pani/Pan przeszczep wątroby?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę nowotworową?
Czy jest Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy stosuje lub w przeszłości stosował(a) Pani/Pan terapię interferonem?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?