Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Zaburzenia rytmu serca
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia rytmu lub przewodzenia i automatyzmu serca?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na migotanie przedsionków?
Czy choruje Pani/Pan na blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?
Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na Zespół Brugadów?
Czy występuje u Pani/Pana ciężka wrodzona wada zastawkowa serca lub kardiomiopatia?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?