Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Czy cierpi Pani/Pan na bezsenność?

Czy rozpoznano u Pani/Pana bruksizm, tj. patologiczne zgrzytanie zębami?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie chorobę układu nerwowego lub posiada pewne defekty neurologiczne będące następstwem np. przebytej w przeszłości choroby lub urazu?

Czy choruje Pani/Pan na depresję?

Czy stwierdzono u Pani/Pana poważne zaburzenia psychiczne?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?