Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Zaparcia
Informacje dot. choroby podstawowej
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na zaparcia?
Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy przebył(a) Pani/Pan operację, która spełnia jedno z następujących kryteriów:
Czy otrzymuje Pani/Pan żywienie pozajelitowe lub jest Pani/Pan żywiona(y) za pomocą sondy żołądkowej?
Czy cierpi Pani/Pan na zespół jelita drażliwego*?
Czy choruje Pani/Pan na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna lub występują u Pani/Pana przetoki lub zrosty w obrębie jelit?
Czy stwierdzono u Pani/Pana inne, niewymienione wcześniej zaburzenia, które mogą wpływać na czynność odbytnicy i odbytu?
Czy cierpi Pani/Pan z powodu którejś z niżej wymienionych chorób?
Czy w ciągu ostatnich 2 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy inny niż rak podstawno- lub płaskonabłonkowy skóry?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. stosowanych leków
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?