BadX - Zaparcia

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

mężczyzna

kobieta

Czy cierpi Pani/Pan na zaparcia?

tak

nie

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Czy przebył(a) Pani/Pan operację, która spełnia jedno z następujących kryteriów:

Operacja bariatryczna w leczeniu otyłości lub operacja usunięcia odcinka przewodu pokarmowego

Operacja brzucha, miednicy lub struktur zaotrzewnowych w ciągu ostatnich 6 miesięcy

Wycięcie wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego w ciągu ostatnich 2 miesięcy

Inna poważna operacja w ciągu ostatnich 30 dni

Nie, nie przebyłam(em) operacji spełniającej któregokolwiek z powyższych kryteriów

Czy otrzymuje Pani/Pan żywienie pozajelitowe lub jest Pani/Pan żywiona(y) za pomocą sondy żołądkowej?

tak

nie

Czy cierpi Pani/Pan na zespół jelita drażliwego*?

tak

nie

Czy choruje Pani/Pan na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna lub występują u Pani/Pana przetoki lub zrosty w obrębie jelit?

tak

nie

Czy stwierdzono u Pani/Pana inne, niewymienione wcześniej zaburzenia, które mogą wpływać na czynność odbytnicy i odbytu?

tak

nie

Czy cierpi Pani/Pan z powodu którejś z niżej wymienionych chorób?

Celiakia

Mukowiscydoza

Niedoczynność tarczycy nieleczona lub leczona hormonem tarczycy w dawce, która nie była stabilna przez co najmniej 3 miesiące przed wizytą przesiewową

Zespół Downa lub jakiekolwiek inne zaburzenie chromosomalne

Aktywna szczelina odbytu

Wady anatomiczne (np. Niedokrwistość odbytu, zwężenie odbytu, odbyt przedni)

Zaburzenia nerwów lub mięśni jelitowych (np. Choroba Hirschprunga, miopatie trzewne, neuropatie trzewne)

Stany neuropatyczne (np. Nieprawidłowości rdzenia kręgowego, nerwiakowłókniakowatość, spętany rdzeń, uraz rdzenia kręgowego)

Ołowica lub hiperkalcemia

Niepełnosprawności neurorozwojowe

Zespół funkcjonalnego bólu brzucha u dzieci

Słabo leczone lub słabo kontrolowane zaburzenia psychiczne, które mogłyby wpływać na jego zdolność do udziału w badaniu

Nietolerancja laktozy

Historia neuropatii cukrzycowej

nie, nie cierpię na żadną z wyżej wymienionych chorób

Czy w ciągu ostatnich 2 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy inny niż rak podstawno- lub płaskonabłonkowy skóry?

tak

nie

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

tak

nie

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

tak, obecnie

tak, w okresie ostatnich 6 miesięcy

tak, w okresie od 6 miesięcy do 1 roku

tak, ale ponad rok temu

nie, nigdy

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?

Białystok

Bielsko-Biała

Bydgoszcz

Gdańsk

Gdynia

Gorzów Wielkopolski

Katowice

Kielce

Kraków

Lublin

Łódź

Olsztyn

Opole

Ostrowiec Świętokrzyski

Poznań

Rzeszów

Szczecin

Tarnów

Toruń

Tychy

Warszawa

Włocławek

Wrocław

Zielona Góra

w żadnym z powyższych

Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę