Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Zespół korzeniowy, rwa kulszowa (radikulopatia)
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy cierpi Pani/Pan na radikulopatię* lędźwiowo-krzyżową?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na niestabilną dławicę piersiową?
Czy ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator (kardiowerter, defibrylator, rozrusznik) serca?
Czy choruje Pani/Pan na astmę oskrzelową?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje Pani na stwardnienie rozsiane lub inną chorobę demielinizacyjną?
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?
Czy cierpi Pani/Pan na nietolerancję laktozy, galaktozy lub zaburzenia wchłaniania glukozo-galaktozy?
Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy jest Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy obecnie lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy Biologicznych Leków Modyfikujących Przebieg Choroby?
Informacje dodatkowe
Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani uczestniczyć w badaniu?