Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Zespół Sjögrena
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na zespół Sjögrena?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy obecnie choruje lub w przeszłości chorowała Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną inną niż zespół Sjögrena?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?
Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?
Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga od Pani/Pana doustnego lub dożylnego/domięśniowego/podskórnego stosowania glikokortykosteroidów?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Czy przyjmuje, lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Cyklofosfamid?
Czy w ostatnim czasie przyjmował(a) Pani/Pan izkalimab, belimumab, abatacept, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu, cyklosporynę, inhibitorty JAK (tofacitinib, baricitinib, filgotinib, peficitinib, ruxolitinib, decernotinib), infliksimab, adalimumab, golimumab, certolizumab, etanercept?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?